La cloroquina 188

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La eficacia terapéutica de la cloroquina para el tratamiento de los casos de malaria por Plasmodium vivax en el distrito de Halaba, Etiopía del sur Resumen Antecedentes La cloroquina es un fármaco contra la malaria que se utiliza para el tratamiento de la malaria por Plasmodium vivax casos en Etiopía. Sin embargo, la aparición de cepas resistentes a la cloroquina del parásito ha cuestionado la eficacia actual de la droga. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la cloroquina contra cepas de P. vivax en una de las zonas endémicas de malaria de Etiopía, a saber, el distrito Halaba, situado en las Naciones del Sur y Nacionalidades Pueblos Región (SNNPR) del Sur de Etiopía resultados entre los 87 pacientes con malaria incluidos en el estudio, sólo 80 de ellos completaron el 28-días de seguimiento. Siete de ellos dejó caer del estudio por diferentes razones. Entre los participantes del estudio que completaron su seguimiento, 69 fueron clasificados en la categoría de la respuesta clínica y parasitológica adecuada (ACPR). Sin embargo, los 11 casos restantes fueron considerados como bajo el fracaso del tratamiento, principalmente debido a la recurrencia de parasitemia en el día 7 (cuatro pacientes), el día 14 (seis pacientes), y el día 21 (un paciente). Se encontró que la edad de todos los casos de fracasos del tratamiento a ser menos de 20 años. La carga de la parasitemia de los pacientes con fracaso del tratamiento en el día de la admisión (4709.4 / l) fue mayor que los días de recurrencia (372,37 / l). relación de reducción de parásitos (PRR) de los casos de fracaso del tratamiento fue de 12,6 / l. Conclusión Este informe revela el aumento de fracaso del tratamiento (IC 13 95 0,074 - 0,217) en comparación con los informes anteriores de Etiopía. Señala la propagación de P. vivax resistente a la cloroquina (CRPV) cepas de zonas endémicas de malaria de Etiopía. Se recomienda que todas las entidades interesadas deben actuar de forma agresiva antes de una nueva expansión de la malaria resistente a los fármacos actuales. Introducción Los grados de acción de los fármacos contra la malaria ha sido cuestionado por la aparición de cepas resistentes a los medicamentos de los parásitos Plasmodium. Durante más de 50 años, la cloroquina (CQ) fue el fármaco de elección para el tratamiento eficaz de la malaria no complicada de todas las especies 1. La resistencia a Plasmodium falciparium fue documentado por primera vez en 1986 a partir de las zonas fronterizas de Etiopía 2 años después del primer informe del sudeste de Asia y América del Sur a fines de 1950 s 3, seguido de la extensión gradual de la cepa resistente en todo el país 4 7. El alto nivel de resistencia a CQ del parásito hecho necesario el cambio de elección de CQ a pyramethamine sulfadoxina (SP) en 1998. descenso más rápido de la eficacia terapéutica de SP para el tratamiento de la malaria por P. falciparum no hace cumplir la adopción de artemeter-lumefanthrine (Coartem) (AL ) en lugar de SP como tratamiento de primera línea en 2004 8. 9. A pesar de que se han notificado un número significativo de resistencia clínica durante mucho tiempo en la mayor parte de Asia, principalmente de Indonesia 10 12, las cepas resistentes a la cloroquina de P. vivax no se conocía en Etiopía hasta hace pocos años. Se ha utilizado como el fármaco de primera línea para muchos años para el tratamiento de la infección por P. vivax. Sin embargo, después del primer informe de Debreziet, Etiopía 13, poco a poco unos pocos informes son procedentes de algunas zonas endémicas de malaria de Etiopía, incluyendo Debrezeit (5) 14, Serbio, 3.6 15, y Nazreth y Debrezeit (5,76) 16. El presente estudio se llevó a cabo en la parte sur del país, en el distrito de Halaba. A diferencia de otras partes de Etiopía, las proporciones de los dos principales agentes etiológicos de la malaria (P. vivax y P. falciparium) en el área de estudio son 30 y 70, respectivamente 17. Además, hubo un informe de la cepa resistente a los medicamentos contra la malaria de P. falciparium del mismo distrito 9. La alta prevalencia de malaria por P. vivax y la presencia de medicamento contra la malaria resistente a P. falciparium en el área de estudio podría ser un indicador de la posible aparición de cepas CRPV. De acuerdo con la hipótesis, el resultado del estudio mostró la mayor disminución de las recogidas en la eficacia de la droga cloroquina contra P. vivax. Excepto por estos pocos informes, sin embargo, la prevalencia nacional de resistentes a la cloroquina de P. vivax sigue siendo poco estudiada. Esto requiere amplia encuesta sobre el país de la situación actual de la malaria resistente a la cloroquina de P. vivax en otras áreas endémicas de malaria del país. Materiales y Métodos Sitio de estudio y el tiempo El ensayo clínico se realizó en Halaba Kulito Centro de Salud, con sede en la ciudad Halaba unos 313 kilometros al sur de Addis Abeba, la capital de Etiopía (Figura 1). El sitio de estudio se encuentra en una altitud que oscila de 1554 a 2149 m sobre el nivel del mar, longitud de 38 7 0 7 18 E y N de latitud 0. La zona climática del distrito Halaba consiste principalmente mediados de la tierra (Weinadega) y bajo la tierra (Kola), lo que representa el 86 y 14, respectivamente (según lo informado por el Distrito de Agricultura y la Oficina de Desarrollo Rural). La precipitación anual se estima en 857 a 1.085 mm, mientras que la temperatura media anual varía de 17 a 20 ° C con un valor promedio de 18C. El problema de salud más común en el distrito 18 es la malaria. Anopheles arabiensis es un vector director del parásito de la malaria en la región 19. El estudio se realizó entre enero y febrero de 2009. Mapa del sitio de estudio. Sujetos de estudio Las personas que buscan tratamiento para la infección por malaria en Halaba Kulito centro de salud durante el período de estudio y que tienen por P. vivax mono-infección se inscribieron en el estudio. Con base en los criterios establecidos por la OMS 20, 87 pacientes que cumplían los criterios de inclusión fueron reclutados para el estudio después de su consentimiento. Dado que no había informe anterior sobre CRPV del área de estudio, el tamaño de la muestra se calculó suponiendo un máximo de 5 fracasos del tratamiento en la población, 5 de precisión, intervalo de confianza del 95, utilizando la fórmula, N (Z / d) 2 P ( 1-P) 21 y 20 de la pérdida esperada para el seguimiento de más de 28 días. Criterios de inclusión Los criterios utilizados para la inclusión de los participantes en el estudio fueron: edad de 6 meses, positivas para mono-infección por P. vivax con densidad de parásitos por encima de 250 / l, la historia de la fiebre durante 48 horas antes de la hora de la contratación, la capacidad y la voluntad de participar en el estudio sobre la base de la información dada a los padres o tutores, el acceso al centro de salud y el consentimiento informado 20. fueron criterios de exclusión la presencia de condiciones clínicas que requiere hospitalización, presencia de desnutrición severa, embarazo, enfermedad febril concomitante significativa que pueda interferir con el seguimiento, enfermedades infecciosas crónicas distintas de la malaria, alergias conocidas y / o intolerancia al fármaco (s) está probando los criterios utilizados para la exclusión de los pacientes 20. El reclutamiento de pacientes, Tratamiento y Seguimiento Los pacientes confirmados para cumplir con los criterios de inclusión, y participar voluntariamente en el estudio fueron tratados con cloroquina bajo la supervisión de investigadores y profesionales de la salud que trabajan en el centro de salud. Cada paciente fue tratado con 25 mg base / kg de cloroquina durante tres días consecutivos 20 seguido de siete días de seguimiento (Day1, 2, 3, 7, 14, 21, y 28). Por cada día de seguimiento, así como incidentes de la enfermedad de la malaria-como, hubo un examen de frotis de sangre (excepto el día 1), registro de la temperatura, y la evaluación de cualquier problema de salud y las reacciones adversas a los medicamentos. Durante el período de seguimiento, cualquier paciente que no llegaron al centro de salud en la fecha programada fue rastreado a su / su casa con la asistencia del guía local contratado durante el estudio, y se retiene en el sistema a menos que fuera más allá de la capacidad de localizar al paciente perdió por varias razones (cambio de dirección, la renuencia a continuar como el sujeto de estudio, etc.). En los días de seguimiento en vivo, los pacientes que no respondieron a la cloroquina de dosis terapéutica fueron re-tratados con quinina (10 mg base / kg), la segunda línea de drogas en Etiopía. Los análisis de laboratorio de calidad de Drogas El estado de fosfato de cloroquina (número de lote 1482, la fábrica farmacéutica Adigrat, Etiopía), que se utiliza para el tratamiento de todos los pacientes se comprobó por su calidad antes de administrar a los pacientes. De acuerdo con ello, se realizaron cinco pruebas, incluyendo la variación de peso, desintegración, disolución, identificación y ensayo de inyección de clorhidrato de cloroquina, siguiendo los procedimientos estándar recomendados por la Farmacopea Británica, 22. 23, utilizando las instalaciones estándar en la Administración de Drogas y la Autoridad de Control de Etiopía (DACA). La droga fue confirmado para cumplir con todas las especificaciones internacionales establecidos para las pruebas mencionadas. Parásito de detección de parásitos fueron identificados por observación microscópica de la morfología parásitos utilizando duplicar gruesos y finos frotis de sangre tomadas en días de la inscripción (día 0). Además, muestras de sangre se realizaron en las subsiguientes visitas (regulares y no regulares). Después de la fijación de la película delgada en metanol, tanto los frotis finos y gruesos se tiñeron con Giemsa (10, pH 7,2) durante 30 min y las películas gruesas se examinaron bajo aceite objetivo de inmersión para parásitos de la malaria. etapas asexuales de P. vivax se contaron 200 contra los glóbulos blancos (WBC), suponiendo que el recuento total promedio de 8.000 / l. Se evaluó la relación de reducción del parásito (PRR) en el día de la admisión y día 2 (después de 48 horas) como se sugiere por White 24 utilizando la fórmula P o / P 2 (donde P o es recuento de parásitos en el día 0 y P 2 parásito recuento en día 2). Garantía de Calidad Cada diapositiva fue examinado cuidadosamente por los técnicos de laboratorio con experiencia de Halaba Centro de Salud. Todas las diapositivas P. vivax positivos y negativos fueron reexaminadas por técnico superior de laboratorio de la Universidad de Jimma. La evaluación de la respuesta al tratamiento La población de estudio fueron clasificados en tres categorías fracaso temprano del tratamiento (en el caso de persistencia de la parasitemia hasta day7), el fracaso del tratamiento tardío (en presencia de recurrencia del parásito dentro de los 28 días de seguimiento), y la falta de tratamiento el fracaso (la ausencia de parasitemia en 28 días de seguimiento) 25. Análisis de datos Los datos recogidos de in vivo se ha introducido doble prueba de la eficacia terapéutica y analizados utilizando el software SPSS (versión 16.0, Chicago, IL, EE. UU.). Se utilizó el análisis probabilidad de supervivencia de Kaplan-Meier para evaluar los resultados del tratamiento de los participantes en el estudio durante el período de seguimiento. Los datos de los pacientes que tienen una infección mixta con P. falciparum y los vómitos fueron excluidos del análisis. Mientras que los datos de los pacientes perdidos durante el seguimiento fueron incluidos en el análisis considerándolos como casos de fracaso sin tratamiento. En los datos distribuidos normalmente no-(edad), la mediana se utilizó para medir la tendencia central. recuento de parásitos y la relación de reducción de parásitos fueron analizados utilizando la media geométrica. En todos los análisis, nivel de significación se examinó en un intervalo de confianza del 95. Éticos de limpieza de protocolo El estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Jimma, Facultad de Ciencias Naturales. escrito el consentimiento informado se obtuvo de cada paciente o sus tutores para los pacientes menores de 18 años. Resultados Características basales de Inscripción y durante el período de inscripción del 4 al 10 de enero de 2009 (seis días consecutivos), un total de 311 películas de sangre de pacientes con sospecha de infección por malaria se inspeccionaron Halaba Kulito Centro de Salud. Un total de 198 casos fueron positivos para la infección de la malaria y se confirmaron 119 casos de tener P. vivax mono-infección. Sólo 87 de los 119, que cumplían los criterios de inclusión establecidos por la OMS 20, fueron incluidos en el estudio y admitido a los 28 días de seguimiento (Figura 2). Los 32 casos restantes no fueron incluidos en el estudio debido principalmente a la falta de voluntad, el embarazo, la distancia de su casa desde el centro de salud, historial de uso de drogas contra la malaria antes de buscar la medicación en el centro de salud, y la infección crónica como la tuberculosis (Figura 2). Diagrama de flujo del procedimiento de estudio. El sociodemográfico y algunas características clínicas de los sujetos del estudio se muestran a continuación (Tabla 1). La mayoría de ellos eran mujeres (57,4) y su edad media fue de 8 años (9 meses - 52 años). La duración de su enfermedad (media ± DE) antes de la inscripción fue de 2,84 2,5 días. Alrededor del 61 tenían antecedentes de fiebre, mientras que 18 habían documentado fiebre (temperatura axilar 37,5 ° C) en el día de su ingreso. Su geométrica densidad de parásitos media fue de 3072.77 / l. Características de los pacientes con malaria por P. vivax inscritos en la prueba de eficacia in vivo de la cloroquina en Halaba Kulito Centro de Salud, Etiopía del sur, enero de 2009 la respuesta al tratamiento Desde CQ es un medicamento de acción rápida contra la malaria, el tiempo de despacho parasitemia para casi todos los pacientes que participan en la 28 días in vivo estudio fueron 48 horas excepto cuatro pacientes cuya parasitemia persistido durante siete días. PRR relativa de los participantes en el estudio fue de 10,7 / l. Del mismo modo, se detectó gametocitos por una semana en 15 pacientes y se aclaró por completo en el día 14. Los participantes en el estudio fueron relativamente no febriles en el día de la admisión (36.7C). Sin embargo, la temperatura corporal se redujo con días de seguimiento. Del mismo modo, los pacientes con fracaso del tratamiento en el día de la recurrencia no eran febriles, excepto tres casos (edad 2, 4 y 20). Los vómitos y la diarrea, los síntomas de la malaria comunes se encontraron en el 11 y 19 de los casos en el día de la admisión, respectivamente, y desaparecieron en day7. Características de los fracasos del tratamiento en este estudio, alrededor del 13 por fallo (11/85) de tratamiento se observó (Tabla 2). Entre los 11 fracasos de tratamiento, cuatro eran varones y siete eran mujeres. En cuatro de los pacientes, la parasitemia persistió hasta el día 7, a pesar de la carga de la parasitemia fue menor que el día del ingreso. A partir de los primeros fracasos de tratamiento, dos de los casos (una hembra de 20 años de edad y un niño de 2 años) tenían síntomas de la malaria en el día de recurrencia. Se observó a los otros nueve fracasos del tratamiento en el día 7 (dos), 14 (seis) y 21 (uno) sin mostrar síntomas de la malaria. relación de reducción del parásito (PRR) de los casos de fracaso del tratamiento fue de 12,6 / l (Tabla 3). características demográficas, parasitológicos y clínicos de los pacientes con fracasos del tratamiento en Halaba Kulito Centro de Salud, Etiopía del sur, enero de 2009 Discusión La cloroquina ha estado en uso tanto para el tratamiento y la profilaxis en los centros de salud y las comunidades de Etiopía. Es un medicamento contra la malaria recomendada por el Ministerio de Salud de Etiopía para el tratamiento de la infección de la malaria por P. vivax en el país. Sin embargo, algunos informes sobre la malaria resistente a la cloroquina de P. vivax (CRPV) son procedentes de diferentes zonas endémicas de malaria de Etiopía 13 16. En apoyo de los informes anteriores, nuestro estudio también reveló el fracaso del tratamiento significativamente alta. Además, algunos de los otros participantes en el estudio (29) tenía queja de síntomas de la malaria, tales como dolor de cabeza, fiebre, dolor de refrigeración, de articulaciones y otros síntomas durante el período de seguimiento, aunque no fueron confirmados por la recurrencia de parasitemia en la sangre. De acuerdo con los informes anteriores de Indonesia, Perú, y Etiopía, la mayor parte de los fracasos del tratamiento registrada en este estudio eran niños 14. 26. 27. Según lo indicado por Baird 25, un sujeto que tiene una parasitemia asexual de cualquier nivel que existía hasta el día 7 podría ser clasificado como un fracaso temprano del tratamiento. De acuerdo con esta definición, cuatro de los fracasos del tratamiento documentados en este estudio fueron clasificados bajo el fracaso del tratamiento inicial y es clasificado definitivamente con una demostración de la terapia absorbida adecuadamente, completamente compatible. Por otro lado, Baird 25 indicó que una parasitemia asexual que se convierte en indetectable pero vuelve a aparecer en cualquier momento entre los días 7 y 28 se clasifican como un fracaso del tratamiento recurrencia. Del mismo modo, siete de los fracasos del tratamiento grabadas en el estudio en el día 14 (seis) y 21 (uno), deben clasificarse en esta categoría (fracaso del tratamiento recurrencia). Por otra parte, Baird 25 reveló que los sujetos que no tienen parasitemia recurrente hasta el día 28 deben clasificarse como tener una infección que era sensible a la cloroquina. Por lo tanto, 69 de los participantes en el estudio fueron posiblemente infectados con cepa sensible a la cloroquina de P. vivax El fracaso del tratamiento de la malaria por P. vivax después del tratamiento de drogas contra la malaria podría no ser necesariamente una indicación de la aparición de cepas CRPV. Podría haber otros factores que contribuyen al fracaso como malabsorpition de la droga, la recaída, la mala calidad de los medicamentos, la reinfección, bajo nivel de fármaco en la sangre, y recrudence de parasitemia 28. En este estudio, sin embargo, las posibles causas del fracaso del tratamiento fueron ya sea de mala absorción de la droga o recrudecimiento de la parasitemia. Debido a que la mayor parte de los fracasos del tratamiento detectados en este estudio se encontraban en la fase inicial de seguimiento (día 7, y 14, excepto uno en el día 21), en estos días el nivel sanguíneo de CQ y sus metabolitos no bajan de nivel debajo de la concentración mínima eficaz. Por lo tanto, se puede prevenir la recurrencia de parasitemia de recaída o reinfección hasta 35 días 29. Además, la mayor parte de los fracasos de tratamiento temprano (cuatro), el parásito original, persistió hasta el día 7, aunque su número era menor que el día de su ingreso. Bajo tal situación, es imposible pensar en los fracasos del tratamiento que se debe a la reinfección o la recaída como un nuevo parásito necesita un período de incubación más largo (varía de diez a diecisiete días). Además, Baird y Hoffman 30 indicaron que en las zonas tropicales como Etiopía, el desafío de una recaída podría aparecer con frecuencia, pero no comenzará antes del Día 17. De acuerdo con esta hipótesis, la recaída no podría ser la causa del fracaso del tratamiento documentado en este estudio como 91 de los fracasos del tratamiento se detectaron fallos antes de día 17 de tratamiento asociados con la resistencia a fármacos también puede ser debido a la mala calidad de los medicamentos 31. Sin embargo, la calidad del medicamento que se usa para tratar a todos los pacientes se confirmó en el laboratorio utilizando las especificaciones internacionales establecidos para cada prueba. La droga fue confirmada solía tener buena calidad y los fracasos del tratamiento no podría ser debido a la mala calidad de los medicamentos. En estudios in vivo de eficacia terapéutica siguen siendo el método estándar de oro para evaluar la eficacia de los medicamentos contra la malaria. Sin embargo, debido a la dificultad en la clasificación de cierto fracaso del tratamiento, como la recurrencia de parasitemia (resistente biológicos) o debido a la mala absorción de la droga por los pacientes, completándolo con otras pruebas confirmatorias es importante. Para la medición instancia de CQ y su metabolito principal DCQ en la sangre de pacientes con fracasos de tratamiento podría revelar claramente la presencia de malabsorción o recurrencias de parásitos resistentes. Conclusión El fracaso del tratamiento se informó en este estudio (13) era relativamente más alto en comparación con los anteriores pocos informes de Etiopía y África. Este informe es un buen indicador de la aparición y propagación de cepas resistentes de P. vivax a la cloroquina en el área endémica de malaria de Etiopía. Por lo tanto, además de tomar las medidas adecuadas por esos mismos órganos para controlar la expansión de la resistencia contra chloquine, más estudio sobre el grado de difusión del patrón de resistencia dentro de las cepas de P. vivax en otras regiones endémicas de malaria del país se recomienda tener clara la imagen del país amplia distribución del problema. Abreviaturas adecuadas Conflicto de intereses clínica y parasitológica de Respuesta Los autores declaran que no tienen intereses en competencia. Autores de las contribuciones de los conocimientos tradicionales participó plenamente en todas las fases del estudio, incluyendo la recolección de datos y de control, tanto en el campo y de laboratorio, análisis de datos, interpretación y evaluación crítica del manuscrito KB participó en la recopilación de datos y monitorizada de campo, análisis estadístico de datos y la revisión crítica del manuscrito para su publicación KG esbozado mapa del sitio de estudio y participan en la recogida de datos. Todos los autores leído y aprobado la versión final del manuscrito. Autores del Departamento de Afiliaciones de Biología, Universidad de Jimma, College of Natural Departamento de Estudios Ambientales Geografía y de la Universidad de Jimma, Facultad de Ciencias Sociales Ciencias y Derecho referencias más HIM, Londres CA, Kane PH, Lavietes EF, Schroder JM, Hayman J: La cloroquina para el tratamiento de los ataques agudos de paludismo por P. vivax. JAMA. 1946, 131: 963-967. 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