Cloranfenicol 135

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Hace una sola aplicación de cloranfenicol tópico para heridas suturadas de alto riesgo a reducir la incidencia de infección de la herida después de una cirugía menor prospectivo aleatorizado y controlado con placebo doble ciego Clare F Heal. catedrático 1, Petra G Buettner. Profesor Titular 2, Robert Cruickshank. médico general 3, David Graham. médico general 3, Sheldon Browning. médico general 4, Jayne Pendergast. la práctica enfermera 3, Herwig Drobetz. El personal cirujano ortopédico 5, Robert Encoladora. 1 estudiante de medicina, Carl Lisec. registrador quirúrgica 6 1 James Cook University, Facultad de Medicina, Hospital de la Base Mackay, Queensland 4740, Australia Universidad 2 James Cook, Queensland 4811 3 Walkerston Medical Centre, Mackay, Queensland 4740 4 Molescan, Mackay, Queensland Hospital de 4740 5 Mackay Base, Queensland 4740 6 hospital general de Townsville, Queensland 4740 Correspondencia a: CF Heal jcu. edu. au clare. heal Aceptado el 4 de October 2008 Resumen Objetivo: determinar la eficacia de una única aplicación tópica de ungüento de cloranfenicol en la prevención de infección de la herida después de la cirugía dermatológica menor. Diseño de placebo controlado aleatorizado prospectivo multicéntrico doble ciego ensayo. Atención primaria en un centro regional en Queensland, Australia. Participantes 972 pacientes cirugía menor. Intervenciones Una dosis tópica única de cloranfenicol (n488) o ungüento de parafina (n484 placebo). medida de resultado principal incidencia de la infección. Resultados La incidencia de la infección en el grupo de cloranfenicol (6,6 intervalo de confianza del 95 04/09 a 08/08) fue significativamente menor que en el grupo control (11,0 7,9-15,1) (P0.010). La reducción absoluta de la tasa de infección fue de 4,4, la reducción relativa fue de 40, y el riesgo relativo de infección de la herida en el grupo control fue de 1,7 (intervalo de confianza del 95 1,1 a 2,5) veces mayor que en el grupo de intervención. El número necesario a tratar fue de 22.8. Aplicación Conclusión de una dosis única de cloranfenicol tópico para heridas suturadas de alto riesgo después de la cirugía menor produce una reducción absoluta moderada en la tasa de infección que es estadísticamente pero no clínicamente significativa. el juicio de registro Current Controlled Trials ISRCTN73223053. Introducción Chloromycetin pomada consta de 10 mg / g de cloranfenicol en plastibase 30W y suave paraffin.1 blanco y líquido 2 cloranfenicol tiene un amplio espectro de actividad contra bacterias Gram positivas y Gram negativas, rickettsias, y Chlamydia 0,3 ungüento cloranfenicol está indicado para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana, pero existe poca evidencia de su eficacia en la profilaxis o tratamiento de infección de la herida. A pesar de esto, se utiliza regularmente en áreas fuera de su indicación principal. Antes de nuestro estudio, varios de los médicos generales que investigan lo había aplicado a las heridas suturadas como profilaxis contra la infección de la herida. Una encuesta de cirujanos plásticos del Reino Unido informó que el 66 usaron el ungüento ocular de cloranfenicol en su práctica, principalmente como profilaxis contra la infección.4 La pomada se ha utilizado como un adhesivo para el reemplazo de la uña bed.5 Una amplia búsqueda en Medline encontró sólo otro estudio relacionado al uso de la pomada tópica en heridas cloranfenicol este estudio investigó la aplicación de la pomada de cloranfenicol a las heridas después de la cadera replacement.6 la incidencia de infección de la herida en el grupo de intervención se redujo (4 v 8), pero el tamaño de la muestra era pequeña y los resultados no fueron estadísticamente significativas. cloranfenicol ocular tópica es ampliamente utilizado en el Reino Unido y Australia para el tratamiento de la conjuntivitis, pero muy rara vez se prescribe para esta indicación en Estados Unidos.7 cierta controversia existía previamente sobre la relación entre la anemia aplásica y cloranfenicol ocular tópica, sobre la base de un pequeño número de informes de casos individuales, 7 pero dos estudios de casos y controles internacionales proporcionan ningún apoyo a esta asociación. Aunque la asociación entre el cloranfenicol ocular y anemia aplásica no se puede excluir el riesgo es menos de uno en un millón por tratamiento course.8 No hay incidencia de la anemia aplásica después de haber sido informado de la aplicación dermatológica, a pesar de su uso generalizado. Un estudio previo de infección de la herida después de una cirugía menor participación de los médicos generales en Mackay, Queensland, mostró una incidencia global de infección de la herida de 10 8.6.9 Esta incidencia fue mayor de lo esperado sobre la base de los resultados publicados de una práctica general cohorte australiana similar ( 1.9), una cohorte clínica de cáncer de piel (1,5), y una cohorte clínica de dermatología Europeo (2) 11 12 13 se sugiere la tasa aceptable de infección después de una cirugía menor limpia a ser menor que 5.14 15 16 El bajo riesgo de infección después de la limpieza cirugía significa que se necesitan estudios de más de 1.000 procedimientos (a veces muchos más), en circunstancias normales, para detectar una reducción en la infección de una intervención con confidence.17 estadístico Debido a la alta incidencia de la infección en nuestra cohorte de pacientes, y un alto menor carga de trabajo de la cirugía, 18 que se decantó por el aumento de la capacidad para investigar una estrategia para reducir la tasa de infección. En este ensayo, hemos tratado de establecer la efectividad de la pomada de cloranfenicol tópico para prevenir la infección de la herida después de la cirugía dermatológica. Se utilizó la marca Chloromycetin de ungüento cloranfenicol se aplica como una dosis única después de la operación, con el ungüento de parafina como control placebo. Métodos Se realizó un ensayo doble ciego controlado aleatorio multicéntrico realizado en pacientes que se presentan para resecciones menores de piel. Emplazamiento y participantes Hicimos el estudio en tres prácticas generales privados en Mackay, Queensland, entre junio de 2007 y marzo de 2008. Una de las prácticas que participan consistido en un médico general que trabaja en una clínica de cáncer de piel designado acceso abierto. Quince médicos que trabajan en las tres prácticas reclutados entre uno y 200 pacientes cada uno. Nos acepta seleccionaron los médicos generales como el trabajo en prácticas que habían participado anteriormente con éxito en las enfermeras de práctica project.9 gestión herida invitados pacientes consecutivos que acudieron para resecciones menores de piel para tomar parte en el juicio. Las enfermeras recogieron datos demográficos de todos los pacientes, así como la información clínica sobre la presencia de diabetes o cualquier otra condición médica importantes predeterminados. Utilizaron un mapa del sitio del cuerpo para definir el sitio de escisión. Al final del estudio se preguntó a las enfermeras de práctica para volver a examinar los registros informáticos para rellenar los datos que faltan. El investigador principal visitó los médicos generales y enfermeras de práctica participantes para proporcionar formación y asegurarse de que la grabación se ha normalizado. Los criterios de elegibilidad Todos los pacientes que acuden a un médico general participante por escisión de la piel de menor importancia de todos los sitios del cuerpo fueron elegibles para participar en el estudio. Los colgajos de piel y dos procedimientos de la capa fueron registrados e incluidos. Se excluyeron los pacientes que ya estaban tomando antibióticos por vía oral, para los que los antibióticos orales o tópicos fueron clínicamente indicado inmediatamente después de la operación, o que se encontraban en los medicamentos inmunosupresores. Otros criterios de exclusión fueron la extirpación de un quiste sebáceo, historia de alergia a alguno de los ingredientes de Cloromicetina pomada, y la historia personal o familiar de anemia aplásica. protocolo de gestión de la herida quirúrgica Se realizó un taller para los médicos generales participantes a desarrollar directrices para garantizar que las extirpaciones fueron manejados de una manera estandarizada. No se pudo llegar a un consenso sobre los preparativos de la piel, por lo que se utilizó solución salina normal en un centro y clorhexidina en dos centros. Se acordó el procedimiento mostrado en el recuadro 1. Recuadro 1 1. Procedimiento de escisión de la piel solución salina preparationnormal o clorhexidina 2. La técnica estéril habituales (precauciones estándar), incluyendo guantes estériles 3. anestésico local (tipo y volumen registrado) materialnylon 4. Sutura (tamaño grabado) typemelolin 5. Dressing y la cinta 6. Sin antibióticos, ya sea orales o tópicos (si es necesario, o ya prescrito, excluir del estudio) no antisépticos tópicos, tales como el alcohol o betadine no hay antisépticos o jabones medicinales 7. La eliminación de suturas según la zona corporal: días back10 todos los otros días sitesseven intervención que no podía conseguir información sobre las proporciones exactas de los componentes de la base de pomada cloromicetina del fabricante. El investigador principal visitó un farmacéutico que agrava el desarrollo de un partido cerca del vehículo de la pomada Cloromicetina mediante el uso de una mezcla de parafina blanda blanca y líquida, preparada dosis únicas de la pomada en frascos estériles, y los almacena en un refrigerador. Inmediatamente después de la sutura, el médico aplica ya sea ungüento de parafina o ungüento de cloranfenicol a las heridas suturadas utilizando pinzas estériles. ungüento se aplicó suficiente para cubrir la superficie de la herida. El reclutamiento, la asignación al azar y el cegamiento Se utilizó números aleatorios generados por computadora y sobres sellados opacos asignar al azar a los pacientes. Sólo el investigador principal estaba al tanto de la identidad de los ungüentos codificados. Las enfermeras de práctica inscribieron los pacientes y los participantes asignados a sus grupos. Todos los pacientes participantes recibieron instrucciones escritas sobre el cuidado de la herida postoperatoria. Se pidió a ambos grupos a tomar su vestidor después de 24 horas y evitar los que utilizan antisépticos (fig 1). protocolo de la figura 1 Estudio para pacientes Resultados clínicos La enfermera o el médico evaluó las heridas de la infección en el día convenido de eliminación de suturas o antes si el paciente re-presentó con una infección percibida. Práctica de las enfermeras y los médicos que evaluaron los resultados fueron cegados a la asignación de los grupos de intervención y control. Hemos adaptado nuestra definición de infección de la herida de criterios estandarizados de vigilancia para la definición de las infecciones superficiales quirúrgicos sitio desarrollados por el Centro para la enfermedad de los controles del sistema de vigilancia de infecciones nosocomiales Nacional (cuadro 2) .19 También hemos desarrollado nuestra propia escala de la herida, después de revisar varias escalas existentes en el literatura, 20 con el fin de mejorar el rigor. Esta escala herida diferenciado no hay infección o puntada eritema absceso menos de 1 cm eritema de la margen de la herida mayor que 1 cm eritema de la margen de la herida y la infección profunda o síntomas sistémicos. El investigador principal informó a todos los médicos y enfermeras que participan en la definición de la infección y también les dio información escrita. Le preguntamos a la práctica de enfermería para frotar cualquier infección de descarga para investigar cualquier patrón de resistencia a los antimicrobianos. Recuadro 2 Definición de quirúrgica Infección La infección del sitio debe estar dentro de los 30 días de Secreción purulenta escisión de la herida debe estar presente, o el médico general debe diagnosticar una infección de la herida, o el médico general prescribe antibióticos puntada absceso no debe contarse como una Muestra de la infección se calculó el tamaño de tamaño de la muestra sobre la base de nuestro estudio anterior, que mostró una tasa de infección de 8.6.9 sobre la base de una tasa de infección proyectada de 10, se decidió que una disminución absoluta en la incidencia de infección de 5 sería clínicamente significativo. Para llegar a esta conclusión con el poder estadístico confidencea por encima de 80 y un nivel de significación de 0.05we necesitaba un total de 473 pacientes en el grupo de intervención y 473 pacientes en el grupo de control. Análisis estadístico Se basan todos los análisis sobre la intención de tratar principio. Dependiendo de la distribución, se describe datos numéricos como valor medio y la desviación estándar o valor de la mediana y rango intercuartil. Presentamos porcentajes con intervalos de confianza del 95. Debido a que la muestra se reclutó a través de 15 diferentes médicos generales y el resultado podría ser más similar para los pacientes de un profesional de la medicina (clustering) que de varios, ajustamos los intervalos de confianza y valores de p para este enfoque de muestreo por conglomerados. médicos participantes fueron la unidad primaria de muestreo, y que aplican los comandos de la encuesta de Stata (liberación 8). Se consideraron los valores de p inferior a 0,05 como estadísticamente significativo. Resultados La práctica y las características del estudio de un total de 1246 pacientes que asistieron a resecciones cutáneas durante el período entre junio de 2007 marzo de 2008, 232 pacientes fueron excluidos (tabla 1). De los 1014 pacientes restantes, 509 fueron asignados al azar al grupo de intervención (cloranfenicol) y 505 al grupo placebo (parafina). Un total de 42 pacientes fueron finalmente perdió durante el seguimiento porque no tenían sus suturas eliminan en otro lugar. El seguimiento se completó en 972 (95,9) de los pacientes asignados al azar (Figura 2). Las razones para la exclusión del estudio La incidencia de infecciones infección se produjo en el 85 (8.7) de los 972 escisiones. La incidencia de la infección en el grupo de cloranfenicol (6,6 intervalo de confianza del 95 04/09 a 08/08) fue significativamente menor que la incidencia en el grupo de control (11,0 7,9-15,1) (P0.010 ajustado para el muestreo cluster). El riesgo relativo de infección fue 1,7 veces mayor en el grupo de control en comparación con el grupo de intervención (tabla 3). El número necesario a tratar (número de heridas tratadas para cada infección prevenida) fue de 22,8 (488 / 21,4). La incidencia de infecciones de la herida en la intervención (cloranfenicol) y el grupo control (parafina) No se encontraron diferencias significativas en la puntuación de la herida entre los grupos control y de intervención (P0.253), aunque 5.5 de los pacientes mostraron eritema mayor de 1 cm en el grupo de intervención en comparación con el 9,1 de los pacientes en el grupo de control (tabla 3). muestras tomadas de heridas se realizaron en 24 de las 85 infecciones. Estas infecciones por Staphylococcus aureus reveladas que eran resistentes a la bencilpenicilina pero sensible a todos los otros antibióticos en 22 casos. En un caso, se observó una resistencia adicional a la eritromicina pero la sensibilidad a todos los otros antibióticos. En otro caso, Pseudomonas aeruginosa se cultivó de la herida. Estos dos últimos hisopos se tomaron de los pacientes en el grupo de control. Discusión Los resultados de este estudio sugieren que una dosis única de cloranfenicol tópico para heridas suturadas puede producir una reducción relativa de la tasa de infección de aproximadamente 40. La reducción absoluta fue de 4,4, lo que no llegó a nuestra reducción de pre-determinado por la relevancia clínica (5) , por lo que esta era esencialmente un juicio negativo. La incidencia de la infección en nuestro grupo de control (11) es mucho mayor que lo reportado en la literatura publicada mirando cohorts.11 similares 12 13 La intervención por lo tanto no puede producir una reducción absoluta vale la pena en la infección en los entornos de bajo riesgo en las tasas de infección ya son bajos el número necesario a tratar en estas circunstancias sería mucho mayor que la nuestra del 22,8. Limitaciones El estudio tiene varias limitaciones. Varias características influyen en la aparición de infecciones, aunque se registró información sobre tantas variables como sea posible, garantizando que los datos de referencia eran comparables resultaron difíciles. Por ejemplo, la falta de datos se registraron en el tamaño de la sutura y la ocupación, así que no podían comparar estos factores. Además, la prevalencia de la diabetes y de otras enfermedades de importancia médica era probablemente bajo-grabada, y poder analizar estos subgrupos fue limitada. entrenamiento quirúrgico y la técnica de los médicos generales implicados es un factor de confusión potencial que sería difícil de cuantificar y no se registró. Sin embargo, se ajustó el análisis estadístico para el muestreo por conglomerados, teniendo el médico como la unidad primaria de muestreo. El tipo de preparación de la piel utilizado por los tres participantes las prácticas diferían, pero no encontró ninguna evidencia publicada anteriormente que esto hace ninguna diferencia a la infección rates.21 Un total de 42 participantes se perdieron durante el seguimiento. Si los 21 participantes que se perdieron durante el seguimiento en el grupo de intervención habían desarrollado una infección, las tasas de infección en ambos grupos habrían sido similares (10,4 y 11,0), sin embargo, creemos que este escenario es muy poco probable. El diagnóstico de infectioneven cuando las directrices están siendo utilizado correspondió subjetiva, y entre observadores y la variación intra-observador puede occur.20 La definición que utilizamos es la definición estándar de mayor implementación de infección de la herida, 19 y mediante el desarrollo de nuestra propia escala de evaluación de la herida que esperaban reducir la subjetividad de diagnóstico de la infección. No tenemos ninguna evidencia para apoyar la práctica intra-e inter-práctica reproducibilidad de los procedimientos de medición y registro. El estudio no tiene un brazo en el que no se aplicó el ungüento, así que no sé si el ungüento en sí tenía ningún propiedades pro-infecciosos o anti-infecciosos. La base de pomada de Chloromycetin consiste en una mezcla de parafina blanda blanca, parafina líquida, y plastibase 30W, que es un gel de hidrocarburo plastificado que consiste en aceite mineral y 95 5 polietilenglicol. No hemos podido obtener información acerca de las proporciones exactas de estos constituyentes del fabricante. Nuestra pomada placebo consistió en 50 suave parafina blanca y parafina líquida 50 y no era completamente idéntica a la base de pomada de Chloromycetin ya que no contiene plastibase 30W. No podemos determinar si esta sustancia tiene un efecto sobre la infección, aunque creemos que esto es poco probable. Nuestro ensayo utilizó una única dosis de ungüento de cloranfenicol. No tenemos ninguna razón para suponer que las dosis repetidas podrían conducir a una mayor reducción de la tasa de infección. Generalizar Existen algunos límites a la generalización de estos hallazgos. La población de Mackay es un poco mayor que la población general de Australia y tiene una casa mediana más baja income.22 Mackay es una ciudad de provincias en el norte tropical de Queensland. El clima es cálido y húmedo, con una temperatura media máxima diaria que oscila entre 24.2C y 30C durante los meses de verano y una humedad relativa de 75-79.23 Estas condiciones tropicales podría aumentar la producción de sudor y producir apósitos húmedos, lo que podría reducir la eficacia de la herida aderezos como una barrera potencial contra bacteria.24 exógeno 25 26 Esto haría que las heridas más propensos a la infección en un ambiente tropical, por lo que los resultados pueden no ser necesariamente generalizables a un clima templado, aunque no hay evidencia publicada muestra que las tasas de infección aumentan la temperatura y la humedad . Esto también podría explicar por qué las tasas de infección fueron mayores que lo sugerido por los datos anteriores de climates.11 templado 12 13 Uso de Antibióticos existe cierta preocupación sobre el uso excesivo de antibióticos tópicos que resulta en resistencia a los antibióticos. directrices británicos y australianos sugieren que el uso de antibióticos tópicos debe ser restringido debido a la capacidad de la mayoría de los medicamentos de uso tópico para seleccionar microorganismos resistentes y de sensibilización. Las directrices también sugieren que los antimicrobianos recomendados para uso tópico deben seleccionarse de las clases no están en uso para tratamiento.3 sistémica 27 Un argumento contrario dice que el potencial de resistencia a los antimicrobianos con antibióticos tópicos es en realidad menor que con los antibióticos sistémicos debido a la mayor concentración local alcanzado por los modelos delivery.28 tópicas de actividad antimicrobiana y resistencia han sido examinados por otro antibiótico ointments.29 30 sin embargo, no existe evidencia, más de tres décadas de amplio uso en todo el mundo, para demostrar que, con la excepción de la mupirocina, antibióticos tópicos administrados en de manera ambulatoria contribuyen a las gotas oculares resistencia pattern.28 cloranfenicol emergentes han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la metacilina superficie ocular Staphylococcus aureus resistente infections.31 cierta preocupación también existe sobre la incidencia de dermatitis alérgica de contacto con el uso de antibióticos tópicos. Para la neomicina tópica, esto ha demostrado ser tan alta como 11 en una población referido para testing.32 parche de diagnóstico Sin embargo, alguna evidencia demuestra que la incidencia de esta reacción es tan baja como 1 cuando el ungüento se utiliza en la población general. 28 la reacción es mucho más común entre los pacientes previamente expuestos a la neomicina ointment.32 la alergia de contacto ha sido reportado con el uso de la pomada de cloranfenicol, pero la incidencia se piensa que es low.33 34 Aunque ninguna conexión entre el uso de cloranfenicol tópico y aplásica la anemia es poco probable, 7 8 nuestro estudio no fue lo suficientemente grande como para evaluar plenamente el riesgo en este entorno. La profilaxis con antibióticos se prescriben probablemente en exceso o inapropiada para la cirugía dermatológica y se cree que está mejor reservado para pacientes con alto risk.19 35 36 están disponibles en los hábitos de prescripción actuales de los médicos generales de Australia en relación con la profilaxis con antibióticos orales o tópicos para las escisiones menores pero no los datos. Aunque no existe evidencia disponible sobre lo que la reducción en la tasa de infección se podría esperar razonablemente del uso de antibióticos profilácticos orales para escisiones menores, alguna evidencia muestra una 50 reducción en el riesgo de infección cuando la profilaxis con antibióticos orales perioperatorias se utiliza después de surgery.17 limpia una reducción similar en la tasa de infección de una sola dosis de antibiótico tópico, como en este estudio, puede alentar a una reducción en el uso de antibióticos orales. La decisión de prescribir profilaxis antibiótica se complica además de la eficacia, los costos de antibióticos, efectos adversos, y la resistencia se deben tener en cuenta. Sin embargo, en algunas circunstancias, la administración tópica de antibiótico puede ser preferible administration.3 sistémica 27 Los resultados de este estudio podrían fomentar el uso de antibióticos tópicos judicial después de la cirugía menor en la piel. Sin embargo, cloranfenicol tópico sería poco probable que produzca una reducción absoluta de mérito en las tasas de infección en los entornos de bajo riesgo en los países desarrollados. La investigación futura podría explorar la posibilidad de que las reducciones importantes pueden verse en las heridas de mayor riesgo o en más lugares de bajos recursos. Conclusión Este estudio sugiere que la aplicación de una dosis única de cloranfenicol tópico para heridas suturadas de alto riesgo después de la cirugía menor produce una reducción absoluta moderada en la tasa de infección. ¿Qué se sabe sobre este tema Una encuesta de cirujanos plásticos del Reino Unido mostró que el 66 por el uso de ungüento de cloranfenicol en una cierta capacidad Un pequeño estudio piloto sugiere que el ungüento de cloranfenicol podría reducir la incidencia de infección de la herida no hay estudios publicados se han realizado en un centro de atención primaria